Protonenpumpen­hemmer – häufig Handlungsbedarf bei Langzeittherapien

Die einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich vom Wirkprinzip recht wenig, Unterschiede gibt es hingegen bei den jeweils zugelassenen Indikationen. Auch beim Metabolismus gibt es wirkstoffindividuelle Besonderheiten, da beispielsweise einige Vertreter mit dem CYP-Enzymsystem interagieren, was zu Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen führen kann. Und auch preislich bestehen teilweise erhebliche Unterschiede zwischen den Wirkstoffen. Auf diese Aspekte sowie den leitliniengerechten Einsatz – der in der Verordnungsrealität häufig nicht gegeben ist – gehen wir im Verlauf des Artikels näher ein.

Einsatzgebiete

Die Einsatzgebiete der PPI umfassen im Wesentlichen vier Komplexe:

• Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre (mit und ohne Zusammenhang zu einer NSAR-Einnahme)
• gastroösophageale Refluxkrankheit/Refluxösophagitis
• Helicobacter-pylori-Eradikation
• Zollinger-Ellison-Syndrom

Hier gibt es kleinere Unterschiede zwischen den Wirkstoffen, wie Tabelle 1 zeigt. Diese spielen aber im klinischen Alltag nur eine untergeordnete Rolle.

Tabelle 1: Zugelassene Indikationen der PPI. Quelle: Fachinformation der jeweiligen Arzneispezialitäten. Stand: 03/2026.

So vielfältig die Anwendungsgebiete sind, so unterschiedlich gestaltet sich auch die jeweilige Behandlung. Relativ eindeutig sind die Herangehensweisen bei der Eradikation des Helicobacter pylori und dem Zollinger-Ellison-Syndrom. Schwierigkeiten bereiten im klinischen Alltag eher die Ulcus-Behandlung und -Prävention sowie die Therapie der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) bzw. der Refluxösophagitis, da bei diesen Indikationen besonders Begleitumstände und Schweregrade berücksichtigt werden müssen.

Bei der Behandlung gastroduodenaler Ulcera sehen die Fachinformationen eine Therapie mit PPI in Standarddosis (SD) für 2–8 Wochen vor. Die Ulcusprophylaxe bei einer NSAR- oder ASS-Therapie wird laut Fachinformationen und relevanten Leitlinien (z. B. hier im Leitlinienregister) nur für Personen mit Risikofaktoren empfohlen. Das sind Personen, auf die zusätzlich zur NSAR- oder ASS-Therapie einer oder mehrere der folgenden Risikofaktoren zutreffen:

• Alter > 60 Jahre (wenn dies der einzige Risikofaktor ist, ist eine PPI-Prophylaxe nicht notwendig)
• Ulcus-Komplikationen in der Anamnese
• NSAR-Dauertherapie
• andere Ulcusursachen, z. B. gleichzeitige Anwendung von
  • antithrombotischen Mitteln
  • Corticosteroiden
  • SSRI

Für die prophylaktische Behandlung reicht in der Regel eine halbe SD täglich aus.

Die Behandlung der GERD und der Refluxösophagitis richtet sich laut Fachinformationen und aktuellen Leitlinien (z. B. hier im Leitlinienregister) hauptsächlich nach der Symptomatik, wobei zunächst Lebensstilmodifikationen wie Gewichtsreduktion oder Karenz von Triggerfaktoren (z. B. Rauchen) zum Einsatz kommen sollen. Medikamente kommen bei unzureichendem Ansprechen ins Spiel, wobei neben PPI auch andere Wirkstoffklassen (z. B. H₂-Hemmer, Antazida) eingesetzt werden können. Nach erfolgreicher Symptombehandlung – z. B. mit PPI in SD über einige Wochen – kann bei leichten Formen in der Regel auf eine Weiterbehandlung verzichtet werden. Schwerere Verläufe (z. B. andauernde Symptome nach achtwöchiger durchgehender Behandlung) oder wiederkehrende Beschwerden werden mit einer Langzeittherapie entsprechend dem Schweregrad behandelt. Das Ziel sollte dabei immer eine ausreichende Kontrolle der Symptome bei möglichst niedriger Dosis sein. Vor diesem Hintergrund haben sich alternative Behandlungsregimes (siehe Tabelle 2) gegenüber einer kontinuierlichen Gabe mit hohen Dosen als vorteilhaft erwiesen.

Tabelle 2: Alternativen zur Dauertherapie bei der Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit und der Refluxösophagitis.

Versorgungsrealität

In der Realität stellen PPI häufig eine Dauertherapie dar, obwohl keine Indikation dafür auszumachen ist. Meistens erfolgt eine Weiterverordnung, obwohl der initiale Grund – z. B. die Behandlung eines Ulcus oder eine vorübergehende Schmerztherapie mit NSAR – weggefallen und somit die PPI-Indikation nicht mehr gegeben ist. Aus diesem Grund empfiehlt es sich – abseits von den wenigen Fällen, in denen eine Dauertherapie tatsächlich notwendig ist – bereits bei der Erstverordnung die Therapiedauer bzw. das Therapieende mitzuplanen und den Patientinnen und Patienten gegenüber klarzustellen, dass es sich um eine vorübergehende Therapie handelt. Außerdem sollten PPI-Dauertherapien regelmäßig evaluiert werden, um herauszufinden, ob die Therapie an sich und die Dosierung noch angebracht sind.

Relativ häufig ist auch eine inadäquate Mitverordnung von PPI zu Schmerzmitteln, die kein ulcerogenes Potenzial aufweisen (z. B. Paracetamol, Metamizol oder Opioide), die unter Umständen in eine Dauertherapie mündet. Entgegen landläufiger Meinung ist auch nicht bei jeder Verordnung von NSAR automatisch eine PPI-Verordnung zur Ulcusprophylaxe indiziert, sondern nur beim Vorliegen von Risikofaktoren (siehe oben).

Auf gar keinen Fall sinnvoll – und dennoch mitunter anzutreffen – ist die Anwendung von mehr als einem PPI. Letztlich steigt in diesen Fällen hauptsächlich das Risiko von Neben- und Wechselwirkungen, ohne einen entsprechenden Mehrwert in Bezug auf die erwünschten Effekte zu liefern.

Ein häufig anzutreffendes Phänomen, das v. a. nach längerer PPI-Einnahme auftritt und mit dazu beiträgt, dass PPI länger als notwendig angewendet werden, ist der sogenannte Säurerebound. Dahinter verbirgt sich eine überschießende Säureproduktion nach abruptem Absetzen von PPI. Zur Vermeidung dieses Effekts sollte das Absetzen von PPI generell ausschleichend erfolgen, also durch graduelle Dosisreduktion (z. B. 40 mg → 20 mg → 10 mg → …) oder/und Verlängerung der Einnahmeintervalle (z. B. täglich → alle zwei Tage → alle drei Tage → …). Dies ist evtl. auch bei den alternativen Therapieformen (siehe Tabelle 2) zu berücksichtigen.

Neben- und Wechselwirkungspotenziale

Die verharmlosende Bezeichnung „Magenschutz“ wird dem eigentlich erheblichen Gefährdungspotenzial durch PPI nicht gerecht. Neben den häufigen Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen und GI-Beschwerden (Bauchschmerzen, Verstopfung, Durchfall, Blähungen, Übelkeit/Erbrechen) wurden in letzter Zeit für PPI eine ganze Reihe von Nebenwirkungen detektiert, die vor allem bei einer Langzeitbehandlung zum Tragen kommen und mitunter auch schwerwiegend sein können. Dazu gehören ein erhöhtes Risiko für Frakturen bzw. die Entwicklung einer Osteoporose, ein gesteigertes Risiko für bakterielle Infektionen des Magen-Darm-Trakts (z. B. mit Clostridium difficile oder Campylobacter), ein gehäuftes Auftreten ambulant erworbener Pneumonien, Mangelzustände (Vitamin B₁₂, Magnesium, Eisen) sowie eine verstärkte Ausprägung und Entwicklung von Nahrungsmittelallergien.

Aber auch im Zusammenspiel mit anderen Arzneimitteln bestehen Risiken. Durch die länger andauernde Erhöhung des gastrischen pH-Werts kann es einerseits zu einer erniedrigten Aufnahme von Wirkstoffen kommen, die einen sauren Magen-pH benötigen. Dies kann z. B. Virustatika (z. B. Rilpivirin, Ledipasvir, Indinavir oder Atazanavir), Tyrosinkinaseinhibitoren (z. B. Dasatinib, Erlotinib und Pazopanib), orale Eisenpräparate, Triazol-Antimykotika (z. B. Itraconazol, Ketoconazol, Posaconazol) oder bestimmte Antibiotika (z. B. Cefpodoxim, Cefuroxim) betreffen. Im Gegenzug ist aber auch eine erhöhte Resorption möglich, z. B. für die Wirkstoffe Raltegravir und Saquinavir. Nicht auszuschließen ist auch ein Einfluss auf die Freisetzung von Wirkstoffen aus Darreichungsformen mit modifizierter Wirkstofffreisetzung (z. B. Retardpräparate).

Ein weiterer Interaktionsmechanismus – die Beeinflussung des Cytochrom-P450-Enzymsystems (CYP) – ist bei den einzelnen Wirkstoffen unterschiedlich ausgeprägt. Vor allem die Wirkstoffe Omeprazol, Esomeprazol und Lansoprazol sind Hemmer des CYP-Isoenzyms 2C19 (CYP2C19). Andere Wirkstoffe, die normalerweise über dieses Enzym abgebaut werden (z. B. Citalopram/Escitalopram, Diazepam), werden weniger stark metabolisiert, was sich durch Plasmaspiegelerhöhungen und verstärkte Wirkung und/oder Nebenwirkungen bemerkbar machen kann. Besonders relevant ist eine CYP2C19-Hemmung für den Wirkstoff Clopidogrel, der selbst ein Prodrug ist und erst durch dieses Enzym in seine aktive Form überführt wird. Eine Hemmung von CYP2C19 durch Omeprazol/Esomeprazol kann in diesem Fall zu einer verminderten Wirkung führen. Pantoprazol und Rabeprazol zeigen keine nennenswerten Interaktionen über das CYP-System.

Austauschbarkeit der Wirkstoffe

Bei PPI kommen in Leitlinien Dosisangaben in Standarddosen zum Einsatz. Dies lässt sich auf die weitgehend vergleichbare therapeutische Wirkung der Wirkstoffe im jeweiligen Äquivalenzdosisbereich zurückführen. Dieses Konzept entspricht im Wesentlichen dem DDD-Konzept der WHO und ist auch die Basis für die im Infotool zum Erstattungskodex angeführten ökonomischen Reihungen. Im Rahmen der zugelassenen Indikationen und unter Berücksichtigung des jeweiligen Neben- und Wechselwirkungspotenzials sind die Wirkstoffe dementsprechend austauschbar. Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über Äquivalenzdosen, verfügbare Stärken im Erstattungskodex und Therapiekosten der einzelnen Wirkstoffe.

Tabelle 3: Übersicht über verfügbare Präparate von PPI im Erstattungskodex, der angegebene KVP bezieht sich jeweils auf die günstigste Therapieoption im Erstattungskodex in der Monatspackung der angegebenen Stärke. Stand: Infotool zum Erstattungskodex 03/2026.

Für alle Wirkstoffe gibt es Präparate in der Standarddosis. Bis auf Esomeprazol sind alle Wirkstoffe auch in der halben Standarddosis im EKO gelistet. Präparate in der doppelten Standarddosis, die leitliniengerecht nur bei Nichtansprechen auf eine Therapie mit Standarddosierung, bei sehr schweren oder atypischen Formen der Refluxösophagitis oder beim äußerst seltenen Zollinger-Ellison-Syndrom zur Anwendung kommen, gibt es von Omeprazol und Esomeprazol. Preislich liegt der Wirkstoff Pantoprazol in allen Stärken mit deutlichem Abstand unter den anderen Wirkstoffen und sollte daher entsprechend dem Kostengünstigkeitsprinzip, wie es in den Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen (RöV) verankert ist, bevorzugt verordnet werden.

Fazit

• alle PPI sind im Wesentlichen gegeneinander austauschbar – Äquivalenzdosen, Indikationsspektren, wirkstoffspezifische Wechselwirkungen und ökonomische Faktoren sollten dabei berücksichtigt werden
• das Nebenwirkungspotenzial bei PPI wird häufig unterschätzt, v. a. nach Langzeitanwendung können auch schwerwiegende Auswirkungen einer PPI-Einnahme (z. B. erhöhtes Auftreten von Knochenbrüchen) resultieren
• das Wechselwirkungspotenzial ist bei Pantoprazol und Rabeprazol deutlich niedriger als bei Omeprazol/Esomeprazol und Lansoprazol
• am kostengünstigsten ist der Wirkstoff Pantoprazol
• eine bestehende Langzeittherapie mit PPI ist oft nicht leitlinienkonform – daher sollten PPI-Therapien einer regelmäßigen Evaluation unterzogen werden
• ebenfalls kritisch hinterfragt werden sollten hohe Dosierungen – in den allermeisten Fällen ist eine Standarddosis täglich ausreichend
• beim Absetzen von PPI (vor allem nach längerer Einnahme) ist darauf zu achten, dass dies ausschleichend erfolgt, um Säurereboundeffekte zu vermeiden