Hohe Heilmittelkosten belasten das österreichische Gesundheitssystem

Allerdings stellen Arzneimittel auch einen wesentlichen Kostenfaktor in der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) dar, der dazu einer starken Dynamik unterliegt. Die Hintergründe dafür sind komplex und sollen an dieser Stelle etwas beleuchtet werden.

Arzneimittel als Kostenfaktor in der ÖGK

Nach den Ausgaben für ärztliche Hilfe und den Überweisungen an den Krankenanstaltenfonds stellen die Heilmittelkosten regelmäßig die drittgrößte Aufwandsposition der ÖGK dar. 2024 waren dies rund 4,03 Mrd. Euro, was ungefähr 20 % der Gesamtaufwendungen der ÖGK umfasst. Zugrunde liegen mehr als 300.000 e-Card-Konsultationen und ca. 124.500 Heilmittelverordnungen pro Tag. [1]

Im Detail (vgl. Abbildung 1A) zeigt sich, dass derzeit mit rund 84 % die meisten Verordnungen von Arzneispezialitäten aus dem Grünen Bereich (G) des Erstattungskodex (EKO) stammen. Dort finden sich die Arzneimittel, die im Wesentlichen frei verschreibbar sind. Diese Verordnungen sind jedoch nur für rund 30 % der Kosten verantwortlich. Im Gelben Bereich finden sich Arzneispezialitäten, die zwar einen wesentlichen zusätzlichen therapeutischen Nutzen für Patientinnen und Patienten aufweisen, die aber aus medizinischen und/oder gesundheitsökonomischen Gründen nicht in den Grünen Bereich des EKO aufgenommen wurden. In der Regel sind dies neue hochpreisige Präparate.

Um den Zusatznutzen bestmöglich kanalisieren zu können, unterliegen diese Präparate einer Bewilligungspflicht durch den medizinischen Dienst. Die Bedingungen, unter denen eine Bewilligung erfolgen kann, werden durch den Dachverband der Sozialversicherungsträger (DVSV) nach Empfehlungen der Heilmittel-Evaluierungs-Kommission (HEK) festgelegt und sind in den Regeltexten im EKO abgebildet. Trotz dieser Steuerungsmechanismen dominieren die RE1-Präparate die Heilmittelkosten. Präparate aus dem Dunkelgelben RE1-Bereich umfassen nur rund 7 % der Verordnungen, verursachen jedoch knapp 48 % der Kosten. Ein ähnliches Missverhältnis zwischen Verordnungs- und Kostenanteilen zeigen die Präparate außerhalb des EKO (N). [2, 3]

Kosten-und Versorgungsanteile ÖGK 2025 vs. 2010

Abbildung 1: Vergleich der Kosten- und Verordnungsanteile (Arzneispezialitäten) in der ÖGK (bzw. deren Vorgängerinstitutionen) 2025 (A) vs. 2010 (B) nach EKO-Bereichen. Quelle: maschinelle Heilmittelabrechnung (eigene Darstellung).

Trends und Entwicklungen

Die Kostendominanz der RE1-Präparate ist allerdings eine relativ neue Entwicklung. Noch 2010 waren die RE1-Präparate nur für rund 17 % der Kosten verantwortlich, wie Abbildung 1B verdeutlicht. Auch die Präparate außerhalb des EKO spielten nur eine untergeordnete Rolle. Die Einzelaufstellung der EKO-Bereiche in Abbildung 2 zeigt, wie stark die Kosten für RE1- Präparate und solche außerhalb des EKO in den letzten Jahren gestiegen sind, während die Kosten für die anderen Bereiche andere Entwicklungen genommen haben, z. B. sanken die Ausgaben für Verordnungen aus dem Grünen Bereich sogar. 2021 überstiegen die Kosten für RE1-Präparate erstmals die für Präparate aus dem Grünen Bereich. [2]

Abbildung 2: Heilmittelkostenentwicklung ÖGK (bzw. deren Vorgängerinstitutionen) 2010–2025 (Arzneispezialitäten) nach EKO-Bereichen und gesamt. Quelle: VMA.

Letztlich stiegen die Kosten für Arzneimittel in den letzten Jahren stetig. Die Gründe dafür sind vielschichtig. Sicherlich spielen demografische Faktoren eine Rolle: Mehr Anspruchsberechtigte und eine steigende Lebenserwartung führen zu einer stärkeren Inanspruchnahme von Heilmitteln. Vor allem aber wirkt sich folgender Aspekt aus: Arzneimittel werden immer teurer! Dies betrifft vor allem den patentgeschützten Bereich. So stiegen die Kosten pro Verordnung, also der durchschnittlich zu bezahlende Betrag für eine Packung einer Arzneispezialität, von 21,30 Euro 2010 auf 47,40 Euro 2025, was mehr als eine Verdoppelung darstellt (vgl. Abbildung 3). Kostentreiber waren hier vor allem der RE1-Bereich (von 206,68 Euro auf 332,16 Euro, +60,7 %) und Präparate außerhalb des EKO (von 121,35 Euro auf 237,09 Euro, +95,4 %). [2]

Abbildung 3: Entwicklung der Kosten pro Verordnung (Arzneispezialitäten) in der ÖGK (bzw. deren Vorgängerinstitutionen) 2010–2025 nach EKO-Bereichen (ohne Roten Bereich, der starke Fluktuationen aufweist und aufgrund niedriger Verordnungsanteile kaum Auswirkungen auf die Kosten pro Verordnung entfaltet) und gesamt. Quelle: maschinelle Heilmittelabrechnung (eigene Darstellung).

Preisgestaltung von Arzneimitteln in Österreich

Nachdem die Arzneimittelpreise als hauptausschlaggebend für die Kostenentwicklung identifiziert wurden, lohnt sich ein Blick auf die Preisbildung von Arzneimitteln in Österreich, die bei Präparaten außerhalb des Erstattungskodex wenig reguliert ist. Im Wesentlichen können die vertriebsberechtigten Unternehmen die Preise für ihre Arzneimittel nämlich selbst festlegen [4]. Dies erfolgt unter Berücksichtigung von Faktoren wie Entwicklungsaufwand, Produktionskosten, Größe der Zielpopulation, Indikationsbereich oder Zusatznutzen zu bestehenden Präparaten [5]. Ohne Frage ist die Entwicklung neuer Arzneimittel ein teures und langwieriges Unterfangen und nur ein Bruchteil der Wirkstoffkandidaten erlangt die Marktreife, so dass auch Fehlentwicklungen mit eingepreist werden müssen. Nichtsdestotrotz zählt die Pharmabranche weltweit zu den erfolgreichsten Wirtschaftssparten. Selbst in Zeiten globaler Krisen sind hier hohe Umsätze zu verzeichnen [6], wobei in diesem Bereich auch einmal mehr das übliche Muster „Sozialisierung von Kosten – Privatisierung von Gewinnen“ anzutreffen ist: Grundlagenforschung findet häufig auf universitärer Ebene und damit im durch Steuermittel geförderten Bereich statt, Patente liegen letztlich überwiegend in der Hand der Pharmaindustrie, und dort werden auch die Gewinne erzielt [7]. Um die mit der Zeit steigenden Renditeansprüche der Anteilseigner befriedigen zu können, werden neue Arzneimittel immer teurer bepreist. Ein Zusammenhang zwischen Kosten und einer besseren Wirksamkeit oder anderen Parametern, die einen Zusatznutzen ergeben würden, ist oft nicht mehr erkennbar, wie wir bereits in einem früheren Artikel (Innovationsausmaß neuer Arzneimittel - wo stehen wir?) erörtert haben.

Regulierende Elemente gibt es für die Preisermittlung in Österreich eigentlich erst, wenn relevante Mengen durch die Sozialversicherung bezahlt wurden oder werden sollen: Arzneispezialitäten außerhalb des EKO, deren Umsatz 750.000 Euro (auf Basis des Fabrikabgabepreises) im Jahr übersteigt, dürfen nicht teurer als ihr europäischer Durchschnittspreis sein, Differenzen (sowie ein zusätzlicher Abschlag) müssen zurückgezahlt werden, die Preise müssen aber nicht angepasst werden (vgl. § 351c Abs. 9a ASVG). Dies ist erst erforderlich, wenn eine Aufnahme in den Erstattungskodex angestrebt wird (vgl. § 351c Abs. 7 ASVG). Im Zuge des Antragsverfahrens findet dann auch eine umfassende Evaluation statt, in der auch der Preis der fraglichen Arzneispezialitäten auf dem Prüfstand steht [3]. Relevante Preissenkungen gibt es bei Wirkstoffen jedoch beim Eintritt von generischer oder biosimilarer Konkurrenz in den Erstattungskodex: Nachfolgepräparate müssen preislich 38 % (Biosimilars) bis 50 % (Generika) unterhalb des Preises des Erstanbieters liegen, um aufgenommen werden zu können – hierbei werden Preismodelle berücksichtigt. Spätestens mit der Aufnahme des dritten Nachfolgepräparats muss dann auch das Originalpräparat seinen Preis auf das Nachfolgerniveau senken, wenn es im EKO gelistet bleiben möchte (vgl. § 351c Abs. 10 ASVG). Dass diese Preisreduktionen in der Regel erfolgen, zeigt, dass auch mit dem deutlich niedrigeren Preisniveau noch eine ausreichende Gewinnerzielung möglich ist. Diese notwendigen Preisbereinigungen sorgen auch dafür, dass ein gewisser Innovationsdruck auf die forschende Pharmaindustrie ausgeübt und so der Fortschritt vorangetrieben wird.

Hohe Preise, so lang wie es geht

Die pharmazeutische Industrie versucht viel, um ihre Preise hochzuhalten: Vor allem in Bereichen mit geringer Konkurrenz bemühen sich Hersteller verstärkt nicht mehr um die Aufnahme in den EKO und nutzen so aus, dass die fraglichen Mittel aufgrund von Alternativlosigkeit dennoch in bestimmten Fällen von der Sozialversicherung zu bezahlen sind, wie stetig steigende Verordnungsanteile von Präparaten außerhalb des EKO zeigen (vgl. Abbildung 1) [2]. Dies hat nicht nur finanzielle Auswirkungen, weil eben keine Preisverhandlungen zwischen dem vertriebsberechtigten Unternehmen und dem DVSV stattgefunden haben, es erhöht auch Bürokratie und Wartezeiten, da eine aufwendige Einzelfallbewilligung für jede potenzielle Verordnung notwendig ist.

Aber auch nach Patentablauf kommt es mitunter zu Vorgängen, die eine künstliche Verlängerung von Marktexklusivitäten und hohen Preisniveaus herbeiführen sollen, z. B. durch bewusste Patentierung von bestimmten Produktmerkmalen, obwohl klar und absehbar ist, dass diese juristisch nicht haltbar sind, aber dennoch zu einer späteren Verfügbarkeit konkurrierender Produkte führen [7, 8]. Manchmal werden potenzielle Konkurrenten sogar für einen verzögerten Markteintritt bezahlt (pay for delay). Die Europäische Kommission hat diesbezüglich bereits mehrere Geldbußen verhängt [9–12], dennoch ist Wiederholungsgefahr gegeben.

Um das steigende Preisniveau zu verschleiern und so nicht in Erklärungsnot zu geraten, hat die pharmazeutische Industrie Indizes erdacht, die das Arzneimittelpreisniveau in ihrem Sinne abbilden, aber eigentlich nur sehr wenig darüber aussagen: Der sogenannte Medikamentenpreisindex stellt die prozentuelle Veränderung von Preisen für existierende Medikamente über die Zeit dar, es wird also lediglich jedes Medikament mit sich selbst verglichen. Durch die oben beschriebenen Mechanismen beim Eintritt generischer Konkurrenz ist es daher nicht verwunderlich, dass dieser Index stetig sinkt. Dies wird als eine Absenkung des Preisniveaus dargestellt [5]. Was aber hier außen vor gelassen wird, ist, dass neue Arzneimittel zu einem deutlich höheren Niveau auf den Markt kommen als die etablierten Therapieoptionen und somit das generelle Preisniveau in Wahrheit steigt. Zur Sichtbarmachung derartiger Vorgänge eignen sich daher eher Parameter wie die in Abbildung 3 dargestellte Kennzahl Kosten pro Verordnung.

Einhaltung ökonomischer Grundsätze bei der Verordnung

Die konsequente Einhaltung ökonomischer Grundsätze bei der Verordnung ist daher ein elementarer Baustein für die Aufrechterhaltung der finanziellen Stabilität des österreichischen Gesundheitssystems. Dazu gehört einerseits die Einhaltung der Ampelregelung (Erst nach Ausschöpfung sämtlicher Therapieoptionen aus dem Grünen Bereich dürfen Präparate aus dem Gelben Bereich zum Einsatz kommen und so weiter…). Diese Kanalisierung soll sicherstellen, dass von den Mitteln außerhalb des Grünen Bereichs vor allem diejenigen Patientinnen und Patienten profitieren, die diese am dringendsten benötigen. Deshalb sind diese auch überwiegend bewilligungspflichtig (mit Ausnahme von RE2-Präparaten, bei denen die Vorabbewilligung durch eine Dokumentation der bestimmten Verwendung mit nachfolgender Kontrolle ersetzt ist), wobei die Bedingungen, unter denen eine Bewilligung für RE1-Präparate erfolgen kann, transparent in den entsprechenden EKO-Regeltexten dargelegt sind.

Auch die bevorzugte Verordnung kostengünstiger Nachfolgepräparate ist für ein Hintanhalten von Kostenanstiegen wichtig. Dies ist auch bei geringen Kostenunterschieden zwischen den Präparaten durchaus sinnvoll, weil so Österreich weiterhin ein lukrativer Markt für Generika und Biosimilars bleibt, denn nur durch eine stetige Nachfrage kommen auch hinkünftig ausreichend Nachfolgepräparate in Österreich auf den Markt, sodass die beschriebenen Preissenkungsmechanismen einsetzen können. Die jeweils aktuelle Preisreihung vergleichbarer Präparate (unter Berücksichtigung etwaiger Preismodelle) ist beispielsweise im Infotool zum Erstattungskodex abgebildet.

Diese und weitere Grundsätze sind u. a. in den Richtlinien über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen (RöV) festgehalten, deren Einhaltung bei der Verordnung auf Kosten der sozialen Krankenversicherung obligatorisch ist [13]. Darüber hinaus sind auch die Regelungen der Heilmittel-Bewilligungs- und Kontroll-Verordnung (HBKV) zu berücksichtigen.

Fazit

• Die Heilmittelausgaben der ÖGK steigen stark an.
• Kostentreiber sind vor allem patentgeschützte Präparate, deren Preisniveau immer stärker steigt. Nicht immer scheint der hohe Preis durch einen adäquaten Zusatznutzen gerechtfertigt zu sein.
• Hohe Preise werden von Herstellerseite stark verteidigt, teilweise auch mit fragwürdigen Mitteln. Die Mehrkosten trägt die Solidargemeinschaft.
• Die konsequente Anwendung ökonomischer Grundsätze bei der Verordnung von Heilmitteln und der rationale Einsatz bewilligungspflichtiger Arzneispezialitäten sind unerlässlich, um den Kostenanstieg einzudämmen und so die finanzielle Handlungsfähigkeit der ÖGK abzusichern.